内科胸腔镜又称胸膜腔镜( pleuroscopy) ,它有别于外科电视辅助胸腔镜。其操作通常是在清醒镇静加局麻下进行,一般在胸壁上仅行单点穿刺,整个操作可以在支气管镜室或诊所内进行。内科胸腔镜检术主要用于诊断胸膜和部分肺部疾病,并可实施胸膜粘连术。传统的内科胸腔镜多为硬质镜,而新近问世的“软硬镜”为一种改良型的胸腔镜,其镜身的质硬,远端则可弯曲,这样一来就大大地扩展了视野。我院在全省第一家开展可弯曲电子内科胸腔镜检查及治疗技术。 应用评价:对于癌性胸腔积液,结合胸液的癌性标志物及细胞学结果,其诊断的准确性可达90%以上;而对于结核性胸腔积液,结合胸液的检测指标,其诊断的准确性可达100%。此外,对于一些孤立性胸膜转移、结节病等,其诊断的准确性要显高于常规胸腔穿刺和闭式胸膜活检术。 并发症包括:活检部位的出血,多数为自限性;持续性气胸、肋间神经和血管的损伤。其操作的相关病死率低,仅为0101%~0124%。 典型病例:青年女性,28岁,胸闷发热半月入院。诊断结核性胸膜炎。胸片示右侧包裹性胸膜炎。胸腔彩超检查示胸腔内积液分隔形成。行胸腔穿刺抽液不易抽出。行胸腔镜检查,可见胸腔内内大量纤维网状分隔,胸腔镜检查过程中用活检钳钳取网状纤维粘连组织,并吸出胸腔积液,放置闭式引流管,充分引流,3天后拔管,胸水未再增长,胸膜粘连轻。 胸腔内多发网状分隔 活检钳钳取纤维分隔 清除分隔后
1 .咯血:绝大多数情况表明病情活动、进展,但少数也可在肺结核已好转或稳定时发生。肺结核咯血原因多为渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形、扭曲和扩张。肺结核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不张、结核支气管播散和吸入性肺炎等严重合并症。咯血者应进行抗结核治疗,中、大量咯血应积极止血,保持气道通畅,注意防止窒息和出血性休克发生。以中下肺野病变为主,引起大咯血的肺结核,无膈肌粘连者也可采用人工气腹萎陷疗法止血。近年支气管动脉拴塞术介入疗法治疗肺结核大咯血收到了近期良好的效果。 2自发性气胸:肺结核为气胸常见病因。多种肺结核病变可引起气胸:胸膜下病灶或空洞破入胸腔;结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大疱破裂;粟粒型肺结核的病变在肺间质也可引起间质性肺气肿性肺大疱破裂。病灶或空洞破入胸腔,胸腔常见渗出液体多,可形成液气胸、脓气胸。 对闭合性气胸,肺压缩(尤其纤维空洞),胸膜肥厚、结核纤维病变引起支气管扩张、肺不张及支气管结核所致气道阻塞,是造成肺结核继发其它细菌感染的病理基础。诊断合并继发感染时,应全面分析体温、局部的罗音、痰液的性状和量的变化及末梢血象、痰细菌培养结果及其肺部的病理基础,并应与肺结核急性期体温和末梢血象偏高相鉴别。细菌感染常以G杆菌为主且复合感染多。
细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部X线检查也常是重要的。但是肺结核的胸部X线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别。一般而言,肺结核胸部X线表现可有如下特点: 1多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。 2病变可局限也可多肺段侵犯。 3X线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。 4易合并空洞。 5可伴有支气管播散灶。 6可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。 7呈球形病灶时(结核球)直径多在3cm以内,周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征。 8病变吸收慢(一个月以内变化较小)。 胸部CT扫描对如下情况有补充性诊断价值: 1发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的病变。 2早期发现肺内粟粒阴影。 3诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。 4了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况,鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。 5少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出。 6囊肿与实体肿块的鉴别。
有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰和胸部X线检查。应注意约有20%活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。1咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。 2发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。 3结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Poncet病)等。 4结核菌素(PPDC5TU)皮肤试验:我国是结核病高流行国家,儿童普种卡介苗,阳性对诊断结核病意义不大,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病机率高,可做为临床诊断结核病的参考指征。 5患肺结核时,肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。